Strabologie Dr Gambarelli

Qu’est-ce que le strabisme ?

Le strabisme se définit comme un défaut du parallélisme des yeux. Il touche 3 à 4% de la population : il est surtout fréquent chez l’enfant, mais touche aussi les adultes. 

Quelles sont les causes du strabisme ? 

Dans la majorité des strabismes, il n’y a pas de cause évidente, on parle d’une perturbation du système de contrôle cérébral de la position des yeux. Les yeux sont déviés, mais il n’y a pas de limitation des mouvements.

Dans les paralysies oculomotrices, le mécanisme est différent: la déviation est due à une atteinte (traumatique, vasculaire, tumorale) d’un des 3 nerfs oculomoteurs : nerfs III, IV, VI. A la déviation oculaire s’ajoute une limitation du mouvement de l’œil dans une ou plusieurs directions suivant le nerf atteint.

On peut trouver des limitations des mouvements dans d’autres types de strabisme, ceux où les muscles sont fibreux : Syndrome de Stilling Duane, syndrome de Brown (syndromes de fibrose congénitale) ou encore dans certaines maladies comme la maladie de Basedow chez l’adulte (fibrose musculaire induite par la maladie).

Quels sont les différents types de strabisme ?

Il existe différents types de strabismes, classés suivant le type de la déviation :

  • On parle de strabismes convergents, ou ésotropies, quand la déviation est en convergence. Ce sont les strabismes les plus fréquents, surtout chez l’enfant.
  • On parle de strabismes divergents, ou exotropies, quand la déviation est en divergence. 
  • On parle de strabismes verticaux, hypotropies ou hypertropies, quand la déviation est verticale. Les déviations verticales sont souvent associées aux strabismes horizontaux.

Quels sont les traitements du strabisme ? 

Ils dépendent bien sûr du contexte. Dans les paralysies oculomotrices, il faudra d’abord traiter le problème neurologique.

Dans le strabisme classique de l’enfant, il va d’abord falloir mettre en place la bonne correction optique. Souvent l’œil strabique voit plus mal que l’autre, il est «amblyope», et il faudra boucher le bon œil pour faire récupérer la vision.

Si au bout d’une bonne prise en charge un strabisme persiste, c’est à ce moment-là qu’on peut discuter de chirurgie.

Quel est le but de la chirurgie ?

Dans les meilleurs cas, on peut espérer obtenir un résultat esthétique, mais aussi retrouver une bonne vision binoculaire: disparition de la vision double si elle existait, récupération d’une vision du relief. 

Le résultat est souvent moins parfait, surtout dans les strabismes précoces, mais il existe toujours une amélioration esthétique et un meilleur confort au niveau du champ visuel et de la qualité de vie.

A quel âge peut-on opérer ?

Classiquement, on opère rarement avant l’âge de 3 ans. Cet âge peut être avancé dans les strabismes précoces. Dans ces mêmes cas, on pratique parfois des injections de toxine botulique avant l’âge de 1 an. Il n’y a pas de limite d’âge pour intervenir, et les adultes strabiques sont bien sûr concernés, avec des résultats très satisfaisants.

Comment se passe l’hospitalisation ?

La chirurgie s’effectue en ambulatoire, c’est-à-dire sans qu’il soit nécessaire de passer une nuit en clinique, sauf conditions particulières (éloignement du domicile, contexte médical nécessitant une surveillance). Dans ces cas-là, s’il s’agit d’un enfant, la présence d’un des parents est obligatoire.                                                                                                                                                                                  

L’opération est réalisée sous anesthésie générale chez l’enfant. Elle peut être réalisée en anesthésie générale ou sous locale chez l’adulte.

Quoi qu’il en soit, une consultation d’anesthésie est toujours réalisée quelques jours avant. L’anesthésiste précisera le temps de jeûne préopératoire et prescrira chez l’enfant des patchs d’anesthésique local, qui empêcheront la douleur lors de la pose de la perfusion. Il prescrira ou non une prémédication.

Le geste chirurgical dure rarement plus d’une demi-heure, suivi d’une surveillance en salle de réveil, puis dans le service d’ambulatoire.

En quoi consiste le geste chirurgical ?

 Il s’agit de microchirurgie, c’est à dire d’une chirurgie réalisée sous microscope. Il ne s’agit pas d’une chirurgie au laser.

 L’œil est maintenu ouvert grâce à un écarteur. C’est une chirurgie à globe fermé. On incise seulement la membrane superficielle de l’œil (la conjonctive) pour pouvoir atteindre les muscles de l’œil (il y en a 6 par œil), insérés sur la sclère (squelette fibreux de l’œil).

Suivant la déviation, un ou plusieurs muscles vont pouvoir être opérés. Les deux yeux sont souvent opérés en même temps car le strabisme est un problème binoculaire, avec des paires de muscles travaillant ensemble.

Le principe est de reculer un muscle si on veut l’affaiblir, et de le plisser ou le raccourcir si on veut le renforcer, ce sont les gestes basiques, il existe des techniques plus complexes, utilisées en particulier en cas de paralysie, le chirurgien les expliquera au mieux à la famille au cas par cas.

Une fois traités, les muscles sont ensuite suturés à la sclère et la conjonctive est refermée.

Les points de suture sont dans la majorité des cas réalisés avec des fils résorbables. Les points conjonctivaux sont auto enfouis.

Une pommade antibiotique et anti inflammatoire est appliquée en fin d’intervention. On ne met pas de pansement.

Comment se passent les suites de la chirurgie ? 

Une ordonnance d’antalgiques légers est remise par l’anesthésiste, il est classique de parler de nausées en post opératoire chez l’enfant, mais ceci est de plus en plus rare avec les produits anesthésiques actuels.    

Un traitement local par collyres est prescrit par l’ophtalmologiste pour une durée de 3 semaines. La date du contrôle post opératoire est précisée.

 Les yeux sont douloureux pendant les premières heures, et restent rouges plusieurs jours. 

Les points se résorbent en 2 à 3 semaines. Le port de lentilles ou les baignades sont déconseillés pendant cette période.

De façon systématique le patient (ou sa famille s’il s’agit d’un enfant) est rappelé le lendemain de la chirurgie pour prendre des nouvelles. Un numéro dédié lui est confié pour rappeler en cas de problème.

La chirurgie n’est qu’une étape dans le traitement du strabisme, qui devra ensuite être régulièrement surveillé. Cette pathologie peut évoluer tout au long de la vie, et d’autres gestes chirurgicaux peuvent parfois être nécessaires.